환자분들이 병원에 입원하여 퇴원하실 때까지, 제공되는 진료 서비스의 양과 무관하게 미리 정해진 단일 금액만 지불하는 질병군이 있다는 사실, 알고 계셨나요? 이 제도를 명확히 이해하기 위해서는 병원 가기 전 필수 체크 포괄수가제를 안내합니다.
포괄수가제 / 행위별수가제
1.의료비 지불 방식 (행위별수가제 vs. 포괄수가제)
①우리나라의 진료비 지불 제도는 크게 ‘행위별수가제’와 ‘포괄수가제’로 구분됩니다.
②두 가지 방식 중 진료비가 동일하게 책정되는 경우가 바로 ‘포괄수가제‘와 관련이 깊습니다.
2.행위별수가제 방식
①대다수의 진료에서 적용되는 행위별 수가제는 의료기관이 제공하는 개별 의료 행위(진찰, 검사, 주사, 수술 등)마다 가격을 매겨, 환자에게 제공된 서비스의 양에 따라 진료비를 산정하는 방식입니다.
②같은 질병으로 진료를 받더라도 어떤 검사를 추가로 받는지, 어떤 약을 처방받는지 등 진료 내용에 따라 진료비가 달라질 수 있습니다.
3.포괄수가제 방식
①환자의 부담을 줄이는 합리적인 선택입니다.
②포괄수가제는 행위별 수가제의 보완책으로 도입된 제도로, 환자분이 입원하신 시점부터 퇴원하실 때까지 발생하는 모든 진료 행위에 대해 해당 질병군에 미리 정해진 총액을 지불하는 방식입니다.
4.포괄수가제 4개 진료과목
①안과 : 백내장 수술 (수정체 수술)
②이비인후과 : 편도 및 아데노이드 절제술
③외과 : 치질 등 항문 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 맹장 수술 (충수 절제술)
④산부인과: 제왕절개 분만, 자궁 및 자궁 부속기(난소, 난관 등) 수술 (단, 악성 종양 제외)
5.포괄수가제 7개 질병군(DRG)
기존에는 4개 진료과 7개 질병군으로 불렸으나, 현재는 통합적으로 7개 질병군으로 지칭합니다. 이 질병군에 해당될 경우, 입원부터 퇴원까지의 진료비(의료 행위, 치료 재료, 약제 비용 등)가 미리 정해진 포괄수가로 청구되어 환자분들은 예측 가능하고 합리적인 본인 부담금을 지불하게 됩니다.
①안과: 수정체 수술 (백내장 수술)
②이비인후과: 편도 및 아데노이드 수술
③외과: 항문 수술 (치질 등)
④외과: 탈장 수술 (서혜 및 대퇴부)
⑤외과: 충수 절제술 (맹장 수술)
⑥산부인과: 제왕절개 분만
⑦산부인과: 자궁 및 자궁 부속기(난소, 난관 등) 수술 (단, 악성 종양 제외)
6.포괄수가제 진료비 확인하는 방법
①포괄수가제가 적용되는 7개 질병군의 진료비가 궁금하시다면, 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 쉽고 간편하게 확인하실 수 있습니다.
②건강보험심사평가원 홈페이지 메뉴 >조회·신청 >7개 질병군 (DRG) 진료비 확인 서비스
7.포괄수가제 적용 혜택
①포괄수가제는 환자분들께는 투명하고 예측 가능한 진료비를 제공하여 경제적 부담을 덜어주고, 의료기관에는 효율적인 진료를 유도하는 등 다양한 장점을 제공합니다.
②환자분은 미리 정해진 금액의 본인 부담금만 납부하시면 됩니다. 다만, 같은 질병이라도 환자분의 합병증 유무나 다른 질병 동반 여부에 따라 책정된 포괄수가 금액은 달라질 수 있습니다.
③이 제도가 적용되면 입원 환자의 치료에 필요한 의료 행위, 사용되는 치료 재료, 그리고 약제 비용까지 모두 포괄수가에 포함됩니다.
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